DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(data urodzenia)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(numer telefonu komórkowego i adres mailowy rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(istotne informacje o stanie zdrowia dziecka- problemy fizjologiczne np. astma, cukrzyca, wady kręgosłupa i inne; trudności natury psychicznej np. zespół Aspergera, Autyzm, zespół nadpobudliwości psychoruchowej)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………….………………………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
− deklaruję przystąpienie mojego dziecka do UKS Korfball Nowa Iwiczna i zobowiązuję się do
przestrzegania zaleceń instruktora oraz regulaminu i statutu klubu,
− oświadczam, że nie istnieją przeciwwskazania medyczne do udziału w zajęciach sportowych przez moje dziecko,
− zobowiązuję się do uiszczenia opłaty wpisowej oraz comiesięcznej składki członkowskiej w klubie
w wysokości określonej w regulaminie,
− wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka zawartych w deklaracji w celu rekrutacji i organizacji treningów, w tym prowadzenia list obecności i kontaktu oraz oświadczam, że wszelkie dane podaję dobrowolnie.
− wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć i materiałów wideo z moim wizerunkiem/wizerunkiem
mojego dziecka za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celach promocyjnych,
zgodnych ze statutową działalnością Korfball UKS Nowa Iwiczna.
…………………………………………………………………………………………
Data i czytelny podpis